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NUMERO 10 - OTTOBRE 2008
Gentile [NAME],
In questo numero abbiamo deciso di concentrarci su un'unica tematica: la stabilometria im ambito medico-legale, riportando integralmente questo articolo di proveninenza INAIL, per la sua ricchezza contenutistica e bibliografica.
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IL CASO DEL MESE: "LA STABILOMETRIA IN AMBITO MEDICO-LEGALE"
Lucio Maci*, Antonella Miccio**
*Consulente ORL Inail, **Dirigente Medico Inail I N T R O D U Z I O N E
L’accertamento del danno vestibolare costituisce da sempre evenienza comune e complessa in ambito medico-legale. Legato da sempre ad un protocollo piuttosto datato,negli ultimi anni,grazie all’apporto di nuove tecnologie,può contare sull’ausilio di metodiche particolarmente sofisticate. Tra queste,l’ultima generazione delle apparecchiature stabilometriche assurge a rilevante valore discriminativo. La stabilometria statica è deputata alla valutazione delle capacità di controllo posturale di un soggetto immobile in stazione eretta. Le sue funzioni sono volte a quantificare le oscillazioni posturali del paziente ed analizzare la strategia utilizzata per mantenere la posizione,studiando l’apporto delle varie componenti del sistema posturale. Questa finalità si persegue apportando mirate modifiche alla condizione basale mediante stimolazioni o soppressioni visive,propriocettive,labirintiche. I soggetti simulatori mantengono sempre il centro di pressione all’interno del poligono d’appoggio ed aumentano notevolmente la superficie delle oscillazioni con una chiara intercorrelazione fra le oscillazioni sul piano frontale e su quello sagittale con funzione di tipo sinusoidale periodico. Risulta parimenti discriminante l’apporto della stabilometria statica nello studio e nella diagnosi differenziale delle patologie vestibolari,specie quelle ad etiologia post-traumatica.I limiti della posturografia statica sono superati con la posturografia dinamica ossia con apparecchiature in grado di valutare separatamente il contributo al mantenimento dell’equilibrio fornito dal S.O.T.(sensory organization test).
IL SISTEMA DELL’EQUILIBRIO
Per POSTURA s’intende ciascuna delle posizioni assunte dal corpo, contraddistinta da particolari rapporti tra i diversi segmenti corporei. In condizione di stazione eretta si paragona il soma ad un pendolo invertito con oscillazioni,soprattutto sagittali,di circa 4° attorno al fulcro rappresentato dalla caviglia. Rappresenta un atteggiamento “statico” con limiti di oscillazioni molto ristretti. Per EQUILIBRIO s’intende quella condizione ottimale in cui il soggetto assume una postura o una serie di posture ideali rispetto alla situazione ambientale in quel determinato momento e per i programmi motori previsti. Può essere di tipo “statico” in assenza di movimento e “dinamico” relativo ad una situazione motoria. Viene mantenuto sino a quando il centro di gravità cade entro il perimetro del poligono di sostegno,delimitato sul suolo dalla nostra base d’appoggio. Al di fuori di questo ambito non sono più possibili atteggiamenti statici ma è necessario un movimento ,che consenta di modificare la proiezione del baricentro o di allargare ulteriormente la base d’appoggio. L’equilibrio è una funzione estremamente complessa,che coinvolge molteplici sistemi e strategie sensoriali e motorie. Il suo mantenimento dipende dalle informazioni fornite da 3 sistemi sensoriali: ”somatosensoriale” (derivate dalla pressione e dal movimento dei piedi sulla superficie d’appoggio), ”vestibolare” e “visivo”. All’interno del sistema dell’euilibrio ulteriormente comprendiamo recettori sensoriali propriocettivi ed esterocettivi,nervi deputati al trasporto di queste afferenze,complessi neuronali centrali in grado di trattare gli imput periferici e di programmare gli opportuni output motori,nervi deputati alla conduzione degli ordini del S.N.C., muscoli–tendini ed articolazioni deputati agli adattamenti motori programmati. Queste informazioni sono particolarmente “ridondanti” . Il S.N.C. modifica la risposta motoria ossia il tono dei diversi gruppi muscolari degli arti e del tronco al fine di mantenere il centro di gravità entro la base d’appoggio. Il sistema vestibolare pertanto è soltanto uno dei sottosistemi sensoriali dell’equilibrio e non appare giustificato estendere “sic et simpliciter” le informazioni acquisite dallo studio della funzione vestibolare al sistema dell’equilibrio o viceversa. Patologie interessanti l’equilibrio possono originare da lesioni dei sistemi vestibolare,visivo,somatosensoriale;da lesioni nel sistema efferente muscoloscheletrico responsabile della risposta motoria;da alterazioni dei processi d’integrazione a livello del S.N.C.. Per la loro individuazione,nello studio della stazione eretta,si è passati dal Romberg all’uso di piattaforme stabilometriche ossia di piattaformi provviste di sensori in grado di registrare la posizione del centro di gravità del soggetto in esame. Nello studio della deaambulazione si è passati dalle tradizionali prove della marcia a stella e similari alla cranio-corporografia secondo Claussen o al sistema Elite per la registrazione dei movimenti.
LA STABILOMETRIA ( STATICA E DINAMICA )
Un sistema stabilometrico statico è deputato alla valutazione delle capacità di controllo posturale di un soggetto immobile in stazione eretta. Le sue funzioni sono quelle di quantificare le oscillazioni posturali del soggetto ed analizzare la strategia utilizzata per mantenere la posizione,quantirficando il contributo delle varie componenti del sistema posturale. Quest’ultimo obiettivo si persegue apportando modifiche alla condizione basale mediante stimolazioni o soppressioni visive,labirintiche,proprio= .cettive ecc. La stabilometria pertanto studia una funzione in cui diversi organi e sistemi interagiscono fra di loro ed i dati rilevati scaturiscono dalla risultante di tutte queste informazioni. Nel tempo sono state utilizzate diverse apparecchiature per lo studio della postura in condizioni statiche. Ricordiamo i rilievi ottici,le solette multisensore,il pedolarografo,la piattaforma per forze verticali. Numerose sono le variabili individuali(sesso,età,struttura corporea,peso,altezza,stato ansioso) e questo giustifica la dizione di “ normalità dell’equilibrio” preferita a quella di “normalità posturale”. In un soggetto,che non presenta alcun disturbo dell’equilibrio né soggettivo né oggettivo,vi sarà un’efficacia funzionale delle diverse strategie posturali adottate nel mantenimento della stazione eretta. I principali parametri stabilometrici sono :
• Stabilogramma ossia lo spostamento del centro di gravità in funzione del tempo,separando la componente X (oscillazioni sul piano laterale) dalla componente Y (oscillazioni sul piano sagittale)
• Statokinesigramma ossia l’area entro cui si muove,relativamente agli assi X e Y,la proiezione a terra del centro di gravità.In tal modo è possibile calcolare i valori di superficie(S),misurata calcolando l’area dell’ellisse entro cui si trova il 90% dei punti registrati durante la prova nonché i valori di lunghezza (L),corrispondenti all’intero percorso del centro di gravità nel corso della prova.
• Spettro di frequenza delle oscillazioni,ottenuto con l’analisi matematica mediante la trasformata rapida di Fourier
• Analisi dei vettori di forza rispetto ai piani frontale e sagittale Dall’elaborazione di tali parametri si possono ricavare informazioni relative all’atteggiamento posturale del paziente esaminato. In particolare dal rapporto dei valori di superficie o di lunghezza dello statokinesigramma ad occhi chiusi/aperti si può calcolare un quoziente di Romberg stabilometrico.
I limiti della stabilometria statica vengono superati da quella dinamica ossia con apparecchiature in grado di valutare separatamente il contributo al mantenimento dell’equilibrio fornito dai sistemi vestibolare, visivo e somatosensoriale(S.O.T.=sensory organization test),nonché di fornire delle relazioni stimolo/risposta,paragonabili a quelle ottenibili con le stimolazioni labirintiche a livello del riflesso vestibolo-oculomotore,al fine di valutare la coordinazione motoria (M.C.T.=movement coordination test). Nel test di organizzazione sensoriale l’equilibrio del soggetto esaminato viene valutato in condizioni di progressiva difficoltà per la graduale eliminazione delle diverse afferenze o per la creazione di interferenze. Il soggetto mantiene la posizione eretta ed ad occhi aperti nel corso dell’esame mentre la piattaforma, su cui poggia,viene sottoposta ad una serie di bruschi movimenti o di piegamenti repentini sul piano sagittale. Le latenze nel corrispondente spostamento del centro di gravità e le asimmetrie della forza con cui gli arti inferiori operano il movimento di correzione sono indice della maggiore o minore coordinazione del paziente. La posturografia dinamica è certamente la migliore tecnica oggi disponibile per lo studio dei disturbi dell’equilibrio. Le informazioni da essa fornite sull’integrità e sull’efficacia relazionale devono comunque essere integrate necessariamente da quelle acquisite con le tradizionali metodiche.
UTILIZZO E LIMITI DELLA STABILOMETRIA IN AMBITO MEDICO-LEGALE
Vi è una differenza significativa tra i soggetti normali e quelli che presentano patologie a carico dei vari sistemi,che concorrono all’integrazione dell’equilibrio. ‘E possibile monitorare l’evoluzione dell’instabilità ed evidenziare eventuali tentativi di simulazione e di accentuazione. Le oscillazioni nei soggetti normali o patologici differiscono significativamente da quelle dei soggetti simulatori ed accentuatori. Emerge infatti una chiara intercorrelazione tra le oscillazioni sul piano frontale e su quello sagittale,espressa da una funzione di tipo sinusoidale periodico,che indica una sorta di eccessiva e sospetta somiglianza della strategia di controllo posturale sui due assi. Tale andamento sinusoidale della funzione di intercorrelazione è identificabile nel 70% circa dei soggetti che simulano o che accentuano volontariamente un’instabilità statica,mentre è praticamente introvabile nei soggetti normali o con patologie dell’apparato posturale. Le strategie posturali non differiscono molto tra loro nel caso dei normali che simulano o dei malati che accentuano il sintomo,a dimostrazione del fatto che il programma corticale è praticamente sovrapponibile. Questo controllo volontario delle oscillazioni implica un’importante interferenza dei programmi corticali volontari su quelli autentici sovra e sottotentoriali abituali. Chi oscilla volontariamente mantiene sempre il centro di pressione all’interno del poligono di appoggio,allargando notevolmente la superficie delle oscillazioni,la cui frequenza principale si discosta solo modestamente dalla posizione media iniziale sui 2 assi, sagittale e frontale. Nel caso in cui si sospetti una simulazione o un’accentuazione volontaria dell’instabilità è opportuno procedere ad un retest,che spesso può già risolvere i dubbi,palesando un’incapacità di replicare un’identica simulazione in identiche condizioni d’esame. Nel simulatore o nell’accentuatore si possono identificare uno spettrogramma di frequenza delle oscillazioni molto simile sui due piani ed un rapporto anormale tra la lunghezza e la superficie dell’oscillazione stessa. La presenza di oscillazioni armoniche di tipo pendolare,con una chiara funzione di intercorrelazione sui due assi,può essere considerata altamente indicativa della modificazione volontaria del controllo automatico della postura.
Recenti studi hanno evidenziato significativi e discriminativi gaps tra soggetti normali, simulatori ed esageratori. Lo studio stabilometrico del soggetto con disturbi dell’equilibrio,oltre a completare il bilancio otoneurologico, consente pertanto di evidenziare ,con buona valenza statistica,l’eventuale tentativo di simulazione o di accentuazione della sintomatologia vertiginosa. Il suo contributo risulta più rilevante in quei soggetti,in cui l’elettronistagmografia non fornisce rilievi di sofferenza dell’apparato vestibolo-oculomotorio,ma che riferiscono principalmente dizziness. In particolare buone risposte si attendono nella valutazione della cosiddetta instabilità psicosomatica specifica post-traumatica,specie se integrata con i test psicometrici dei questionari MCQ,X! E X2. Apporto importante deve essere attribuito alla stabilometria nello studio del “ compenso vestibolare “ soprattutto in relazione alla molteplicità dei meccanismi con cui si attua,alle varie strutture e vie nervose coinvolte ed al lasso di tempo in cui si realizza. La recente ideazione di sistemi stabilometrici computerizzati,oltre ad una migliore valutazione sia quantitativa sia qualitativa della complessa funzione posturale,consente e soprattutto consentirà una più omogenea standardizzazione delle condizioni d’esame e dei programmi di elaborazione dei dati.
C O N C L U S I O N I
L’accertamento medico-legale delle patologie dell’equilibrio si avvale attualmente di metodiche sempre più sofisticate,che integrano,senza peraltro sostituirle,le tradizionali prove cliniche e strumentali. La stabilometria risulta essere un valido e prezioso ausilio per lo studio clinico e la diagnosi differenziale di queste affezioni. Anche nello specifico ambito dell’individuazione di soggetti poco collaboranti la metodica ha evidenziato significative potenzialità. La strategia posturale,comportamentale e dinamica, di questi pazienti viene evidenziata e studiata in maniera approfondita,lasciando pochi margini d’incertezza al loro comportamento truffaldino. La presente relazione,dopo aver doverosamente tracciato dei richiami della fisiopatologia del sistema dell'equilibrio ed aver enunciato le premesse di base della stabilometria tanto statica quanto dinamica,enfatizza il ruolo odierno ma soprattutto futuro della metodica.
B I B L I O G R A F I A
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